Inschrijven – L.Meijer, Huisarts…(030) 6883311… een (1) nummer voor alle telefonische contacten ook buiten kantoor uren. – IJsselstein
Goudplevier 14 3403 AT IJsselstein 030 6883311 Spoed 1 084 8680414
Header afbeelding

Inschrijven

L.Meijer, huisarts

Goudplevier 14
3403 AT IJsselstein
Tel: (030) 6883311  optie 1 voor spoedgevallen

 

*******************************************************************************************************************************

*** Wilt U indien u uit een ziekenhuis bent ontslagen of indien u pas bent bevallen contact met ons opnemen als u een                 visite op prijs stelt?
*** Zijn uw 06 – nummers en/of email – adressen gewijzigd? Geeft U dit dan ook door aan de assistente. Of via uw                      account (patiëntenportaal – vragen) op deze website?

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord